Prof. Dr. Lale (Közer) Bilgin

Göz Hastalıkları Uzmanı

Tel: 0212 230 20 96 Gsm: 0532 302 77 99

Halaskargazi Cad. No: 275-277 Halas Apt. D: 1 - Osmanbey - İSTANBUL

BLEFAROPLASTİ

Blefaroplasti şekilsizleşen  kapağın çeşitli tekniklerle düzeltilmesidir .

Blefaroplasti gerektiren başlıca kapak bozuklukları:
- Blefaroşalazis(cild sertliğinin kaybına bağlı izlenen kapak cildinin gevşemesi)
- Dermatoşaliz (cilt fazlalığına bağlı olarak  kapağın  torbalanması)  dir  
Bunlara kaş ptozisi(kaş düşüklüğü) , yağ dokusu fıtığı ,kapak ptozisi (düşüklüğü), yalancı ptozis (kapağın gerçekte düşük olmadığı halde düşük izlenimi vermesi),gözyaşı  bezi fıtıklaşması,kapak hacminin artması,kapağın yatay yönde  gevşekliği, skleral açıklık(alt kapak ile  göz arasında beyazlığın görülmesi)eşlik edebilir.  

Okuloplastik cerrahinin en önemli amacı çeşitli nedenlerle oluşan kapak bozuklukları giderilerek yeniden kozmetik bir kapak yaratmaktır.
Normal yaşlanma ile birlikte ciltte yaş ile artan yapısal değişiklikler oluşmakta ve ailesel yapı kişilik özellikler,çevre faktörleri gibi nedenler bu değişimi hızlandırmaktadır.Yirmili yaşlarda gülme çizgisi yada kaz ayağı adı verilen göz kapaklarını kapatan  kasın  kasılma etkisiyle dinamik çizgiler görülmeye başlar.Yer çekimi çizgileri ise 40 yaşlarında başlar ve atonik ciltte yer çekimi etkisi ile artış gösterir.

Hastanın bilmesi gerekenler:
Plastik cerrahide  kesin estetik ideal yoktur. Kadın ve erkek de hatta farklı sosyal yapıları olan aynı cins kişilerde estetik olarak istenenler ve güzellik tanımı farklıdır.Ameliyat sonrası  estetik ideali yakalayabilmek için hastanın beklentileri bilinmeli,tartışılmalı, hastanın kişilik yapısı araştırılmalı ve realist olmayan beklentileri varsa saptanmalı ve olamayacağı açıklanmalıdır.İnce cilt çizgileri, gülme çizgileri de denen kaz ayağı çizgileri, göz altındaki mor halkalar,malar şişlik, orbita çukurluğu,cildin krepon kağıdı görünümü cerrahi ile kolaylıkla yok edilmezler.Hasta her cerrahide bir iz oluştuğunu, ameliyat sonrası  ince cilt çizgilerinin komplikasyon olmadığını bilmeli ve kaybolmalarını beklememelidir.Orta yaş görünümü genç görünüme döndürülemez. Blefaroplasti mutsuz hayatın çözümü değildir.

Blefaroplasti   öncesi hasta ile iletişim kurulması:
Hastaya cerrahi amaçları açıklamanın en iyi yolu hastanın eline bir el aynası vererek muayene yapmak ve yapılacak cerrahiyi tartışmaktır. Hasta aynada göstererek neyin değişmesini istediğini tarif etmelidir. Bu esnada hasta artmış alt kapak  cildinin koyuluğunu  yada ince cilt çizgileri gibi belirgin yüz karakteristiklerinin blefaroplasti olmadan farkına varmalıdır.Hekim ayna ile ne yapılabileceğini, pamuk çubuk ile kapak dış yöne çekilerek cilt ve yağ çıkarıldıktan sonraki blefaroplasti etkisini hastaya gösterilmelidir.Bazı kişiler bütün ince  kırışıklıkları ve gülme çizgilerinin alınmasını isterler. Ancak hepsi alınırsa gözve dolayısıyla yüz görünümünün bozulacağını açıklanmalıdır. Ayrıca hasta ameliyat sonrası gelişebilecek problemleri bilmeli ve kabul etmelidir.

Ameliyat öncesi detaylı hasta hikayesi alınmasının önemi ve hastanın bilgilendirilmesi:
Blefaroplasti de cerrahi  başarıda ve olabilecek problemlerin en aza indirilmesinde en önemli adım gözün ve özellikle kapakların detaylı muayenesinin yapılmasıdır.  Hasta diğer hastalıkları ile birlikte psikolojik olarak değerlendirilmelidir. Endokrin,böbrek, kan hast, keloid,dermatit gibi sistemik hastalık aranmalı,kuru göz , proptozis(gözlerin öne doğru çıkması) yüz felci olan hastalar ayırt edilmelidir.Göz yaşı sekresyonunu azaltan ilaçların kullanılıp kullanılmadığı, geçirilmiş yada halen mevcut olan troid hastalığı olup olmadığı öğrenilmelidir.Her hastanın ameliyat öncesi  olarak  ön ve yandan resmi çekilmeli,   Ayrıca hastanın oftalmik anemnezi alınmalı strabismus,(şaşılık) ambliyopi (göz tembelliği),çocukken gözün kapatılması,göz  travması ,cerrahi girişim geçirip geçirmediği öğrenilmelidir.Eğer hasta önceden şaşılık,kapak,orbita,veya retina cerrahisi geçirmiş ise orbital neovaskülarizasyona (yeni damar oluşumlarına ) bağlı olarak orbital hemoraji riski artabilir.Daha   önce kozmetik ameliyat geçirmiş ise yara izi kalması  ve kanama daha fazla beklenir. Hastanın aspirin dahil  kan sulandırıcı(antikuagulan) ilaçları kullanıp kullanmadığı öğrenilmeli ve  cerrahiden 1-2 hafta önce ilaç  doktorunun onayıyla kesilmelidir.Hastanın yüz özellikleri değerlendirilmeli, alın,burun,yanak,şakak gibi komşu bölgelerindeki anomalilerde dikkate alınmalıdır.Belirgin cilt gevşekliği ve sarkması göz çevresinde ağırlık hissi,kaş,alın ağrısı,görme aksında kirpiklerin görülmesi ve sonuçta üst görme alanında da azalma şikayetlerine yol açar. 

             Ameliyat Öncesi                                                               Ameliyat Sonrası

Blefaroplasti öncesi   cerrahi başarıyı artırmak ve olası komplikasyonları önlemek için mutlaka  yapılması gereken muayeneler :
    1-Alın Muayenesi: Alın ptozisinin(düşüklüğünün)  varlığını saptamak özellikle önemlidir. Belirgin alın düşüklüğünü düzeltmek için sadece blefaroplasti yapılması yetersiz kalacaktır. Kırışıklıklarının simetrisi,pozisyonu,uzunluğu ölçülmeli ve eğer gerekirse yaklaşık değerde kırışıklıklar düzeltilmelidir.Bu faktörlerin hepsi  cerrahi yaklaşımı ve sonucu etkiler. 
   2-Kaş Muayenesi: Üst kapak cerrahisinde hastanın muayenesinde kaşa çok dikkat etmelidir, Kaş normal olarak yerinde yani üst orbital kenarın üstünde olmalıdır.Kaş üst orbital kenarın altında ise düşük kaş altındaki göz kapağı dokusunu alta itecektir.Bu sıklıkla hastanın şikayetçi olduğu yorgun  yada ağır göz kapağı hissinin asıl nedenidir.Aynı zamanda görme alanını da etkiler.kaş tümüyle yada iç ,dış yanda düşük olabilir.Cerrah iki parmağı ile kaşı üst orbital kenar üzerine kaldırmalı ve dermatoşalazise bağlı olduğunu düşündüğü fazlalık kapak dokusunu değerlendirmelidir. Kaş düşüklüğüne bağlı ise genellikle kaş düşüklüğünün düzeltilmesi kozmetik ve fonksiyonel sonucu sağlar. Kaş ptozisi üst kapak blefaroplastisi ile birlikte yapılan hastalarda kaş yükseltmesini takiben üst kapak cilt çıkarımı belirgin olarak daha az gerekir.

Kaş ptozisinin varlığında eğer kaş dikkate alınmadan aşırı cilt çıkarımı  yapılırsa kaş ptozisi artar. Çünkü aşırı kısaltılmış kapak kaşı alta çekecektir. 

    3-Üst Kapak Muayenesi: Başarılı üst kapak cerrahisi için kapağın dikkatli muayenesi ve cerrahinin iyi planlanması gerekir.
a- Cild-yağ Muayenesi: Hasta otururken düz karşıya baktırılır, fazla üst kapak cildi hafifçe kaldırılır.  Cerrah çıkaracağı kapak cildi miktarını ölçebilmelidir. Pamuk çubuk ile fazla üst kapak cildini geriye iterek  hastaya cerrahi sonucu gösterir. Kapak kıvrımı oluşumu ile erişilen etki hastaya gösterilmelidir.  Üst kapağın iç  kısımda büyük çıkıntılar yapmış yağ paketleri oluşur. , yağın lokalizasyonu ve derecesi hastanın kartına kaydedilir,
b- Kapak düşüklüğünün değerlendirilmesi: Hastanın üst kapağı normalden düşük ise blefaroptozis(kapak düşüklüğü) vardır. Normal standart yükseklik olan 10 mm ile ölçülen değer arasındaki fark ptozis miktarını verir. Levator adalesinin kısaltılması cilt çıkartma miktarını etkileyecektir.

Cilt  çıkarımı ile kapak ptozisi(düşüklüğü) düzeltilemez.
c- Üst Kapak kıvrımı (plisi,makyaj çizgisi) :Genellikle üst kapak kenarından 10 mm yukarıdadır ve orbita içine doğru geri yerleşimlidir,  Bu lokalizasyon blefaroplasti sırasında cilt eksizyonunun alt kenarını gösterir.Kapak plisi 8 mm den az ölçülür ise blefaroplasti sırasında pli yeniden yapılmalıdır.Üst kapak plisinin yukarıya yer değiştirmesi levator aponevrozunun kopmasına  bağlı gelişen ptozisi gösterir.
d- Lakrimal Bez prolapsusu (gözyaşı bezinin fıtığı)  : gözyaşı gözyaşı bezi fıtığının   ameliyat öncesi ayırt edilmesi blefaroplasti sırasında bunun düzeltilmesini sağlar.Ayrıca   orbita yağ dokusu çıkartılırken gözyaşı bezinin yanlışlıkla çıkarılmasını önler. 

4-Alt Kapak Muayenesi:  Alt kapaklar blefaroplastiyi takiben belirgin   komplikasyon riski taşıdığı için özellikle alt kapak  tonus  ve gevşekliğinin ameliyat öncesi  değerlendirilmesi çok dikkatli yapılmalıdır.    Cerrahi sırasında alt kapak gevşekliği  düzeltilmezse   ameliyat sonrası alt kapak sarkmasına, skleranın görülmesine ,dış kantusun alta doğru yer değiştirmesi yol açabilir
a- Cilt İncelemesi: Çıkarılacak cildi miktarı hastanın ağzı açıkken ve aşırı yukarı bakışta hesaplanmalıdır.
b- Yağ Paketleri: Alt kapak yağ paketleri üst kapaktakilere benzer görünümdedir. Hastaya gözü kapattırılıp, parmakla göze  hafifçe bastırıldığında yağ paketinin kabarıklığı artar.
c- Pretarsal orbikularis adalesinin hipertrofisi:Kapak kenarının hemen altında alt kapağın yatay bir kalınlığı gibi görülür.hasta gülerken daha belirginleşir ve sıklıkla yağ dokusu fıtığı  ile karışır.
d- Dış kantal tendon gevşekliği: dış  tendonun kopması yada uzaması kapak gevşekliğine yol açar. Eğer muayene eden  kemik kenar ile dış kantus arasında bir parmak genişlik bulursa bu dış kantal tendon gevşekliğini gösterir ve  cerrahi sırasında düzeltilmelidir.
e- İç  kantal tendon gevşekliği: iç kantal tendon gevşekliği  ameliyat öncesi saptanmalıdır. Alt kapak dış  yana çekildiğinde punktum(gözyaşı deliği) korneaya  doğru hareket edebiliyorsa bu medial kantal tendonun ayrılmasını  veya kopmasını gösterir, cerrahi sırasında iç kantal tendon yerine dikilmelidir.
f- Skleranın görülmesi(kornea ile alt kapak arası gözün beyazının görülmesi): Normalde alt kapak korneanın alt kısmını örter.Skleranın görülmesi  varsa ameliyatta alt kapakta dikey doku çıkarılmaz.
Ayrıca tam  bir oftalmolojik muayenenin   mutlaka yapılmalıdır
Görme keskinliği düzeltmesiz  ve gözlük veya kontakt lens ile saptanmalıdır.Önceden varolan göz tembelliği,travmatik görme kaybı,göz kaslarının fonksiyonlarına bakılmalı ve şaşılık  aranmalıdır.Oftalmoskopi ile optik sinir ve retina incelenmeli ve retinada damarsal  bir patoloji olmamalıdır. Özellikle üst kapak bleferoplastisi öncesi görme alanı kontrol edilmelidir. Biomikroskopi ile kornea patolojileri aranmalı ve temel göz yaşı seviyesi ve gözyaşı kırılma zamanı ölçülmelidir. Göz yaşı fonksiyonu azalmış olgularda cerrah ameliyat sonrası  özellikle uyurken korneanın açıkta kalmaması ve kırpma refleksinin bozulmaması  için dikkatli olmalıdır ve ameliyat öncesi kuru göz varlığında blefaroplasti sırasında en az miktarda cilt çıkarımı yapılmalıdır.Bunun yanı sıra aşırı kapak cildi çıkarımının ameliyat öncesi   şikayete yol açmayan gözyaşı azlığının ameliyat sonrası  belirgin kuru göze   dönüşebileceği gerçeği  unutulmamalıdır.

Blefaroplasti sonrası gelişebilecek bir çok komplikasyon ameliyat öncesi detaylı bir göz muayenesi ile önlenebilir.
Bunlar:
1- Orbital hemorajiye (göz çukuruna kan dolması) buna bağlı görme kaybı,
2- Yetersiz düzeltme
3- Cildin gereğinden fazla çıkarılması sonucu
      a-alt kapakta ektropium(kapağın dışa dönmesi ),kapağın göz küresinden uzaklaşması
      b-üst kapağın korneayı tam kapatamaması,
4- Fazla orbita yağ dokusu çıkarılmasına bağlı olarak zaman içinde gözlerin içe çökmesi
5- Kaş düşüklüğü 
6- Aşırı yara izi
7- İç yada  köşede   kantus bozulması
8- Kapak düşüklüğü 
9- Kapakların simetrik olmaması
10-Kapaklarda ağırlık hissi ve buna bağlı olarak günün ilerleyen saatlerinde ortaya çıkan göz çevresinde ağrı,görme bulanıkları  gibi şikayetler  dikkatli bir ameliyat öncesi değerlendirme ile önlenebilir.

Doğuştan Göz Sulanması

Yeni doğanların yaklaşık % 6’ sında  gözyaşı boşaltım yolunun tıkanıklığı görülür.  Gözde sulanma, kirpiklerin birbirine yapışması, tekrarlayan konjonktivit (konjoktiva iltihabı)  bulgusu  verir.
   Nedeni bebek doğduğunda açık olması beklenen  gözyaşı boşaltım  yollunun alt ucunun ince bir zar ile tıkalı kalmasıdır.   Sulanma doğumdan sonra 15 gün-1 ay içinde başlar, zamanla  gözde çapaklanma ve enfeksiyon olabilir. Bebeklerin bir kısmında  ilk 1-2 ayda  kendiliğinden açılabilir.   Bebekte etkili tedavi yöntemi  gözyaşı deliklerini(punktumları) parmakla kapatarak gözyaşı kesesi üzerine günde 3-4 kez 20 ye kadar sayarak masaj yapmaktır. Masajın etkisi  ile gözyaşı kesesinde zaten olan sıvı  basınçla gözyaşı yoluna iner ve   ince zarın yırtılmasını sağlar   . Yaklaşık % 90 bebekte sadece masaj ile gözyaşı boşaltım yolu açılır. Doğru masaja rağmen tıkalı kaldığında genel anestezi altında, gözyaşı yolu lavajı yapılmalıdır.  1 yaşına  civarında   yaklaşık % 88- 97 olan açılma oranı bebek büyüdükçe %33 e kadar düşer.   Gözyaşı lavajına rağmen açılmayan bebeklerde ise genel anestezi altında gözyaşı yolu sonda ile açılır gereken olgularda   ucundaki tüp   en az 1-3 ay yerinde bırakılır. yaklaşık % 100 başarı   şansı vardır.

Göz Protezleri

Görmeyen bir göz bile olsa gözün alınması başlı başına fiziksel ve psikolojik bir travmadır.
Kural olarak göz içi tümörü dışında hiç bir patolojide gören bir göz alınmamalıdır.
 Göziçi tümörü ,yada  sempatik oftalmi gelişme riski varsa son çare olarak gören göz alınabilir.
Enüklüasyon  orbitanın diğer dokuları korunarak göz küresinin tümü ile çıkarılması,
Evisserasyon ise gözün dış duvarı (sklera) korunarak göziçi dokularının  boşaltılmasıdır.
Göz küresinin alınması veya boşaltılması ile oluşan orbita hacim azalması sonucu göz kapakları içeri doğru çökmekte, arkasında glob desteği kalmadığı için yalancı kapak düşüklüğü görünümü ile kişinin yüz görünümü bozulmaktadır.

Gözün alınması ve göz olmayan  soketin düzeltilmesinde amaç simetrik,iyi hareketli ve soket irritasyonu ve  akıntısı olmayan ve orbitanın maksimum anatomik bütünlüğünü sağlayan ameliyat sonrası tabii bir görünüm sağlamaktır.
Kişinin estetik görünümünü düzeltmek ve geç dönemde ortaya çıkan soket kontraksiyonu  ile orbita yağ dokusu erimesini azaltmak   ve takılan yapay gözün (protezin) doğal görünümünü sağlamak için orbita boşluğuna çıkarılan göz hacmine yakın büyüklükte ,   yaklaşık 6 -8 ayda orbita dokuları ile bütünleşebilen bir implant yerleştirilir.  yapay gözün hareketini artırmak ve  diğer göz ile birlikte hareket etmesini sağlamak amacıyla (ekstra orbital)  adaleler    implant üzerine dikilir.
Ameliyattan 1.5 ay sonra (yara  iyileşmesi için gerekli süre) ölçü alınarak göz protez  yapılır. 
Ameliyattan 6-9 ay sonra daha iyi hareket sağlamak için implant içine peg yerleştirilerek protez ile implantın direkt bağlantısı yapılarak göz hareketleri diğer göze yakın hale getirilir.

Kanalikülit

 Gözde sulanma ,punktum hizasında şişli,ödem, sekresyon ile karakterize nadir görülen bir tablodur.

1. Hastanın şikayeti sürekli sulanma,enfeksiyon ve lokalize irritasyon hissidir. Klasik dakriyosistit(gözyaşı yolu iltihabı) tedavisine cevap vermez, nedeni   actnomyces israelii enf

ve Mantar enf eksiyonuna bağlı olarak kanalikülde taş oluşmasıdır.  Antibiotik tedavisi ile birlikte taşların  kanalikül içinden çıkarılması gereklidir.